上周，美國(guó)國(guó)會(huì)就是否廢除奧巴馬醫(yī)法案改進(jìn)行了投票，而總統(tǒng)本人對(duì)這次投票的反應(yīng)令人驚訝。他同十位宣稱從醫(yī)改法案中獲益的人一起在白宮會(huì)議上公開聲明，表示“醫(yī)改的工作并沒(méi)有按照原計(jì)劃進(jìn)行，但是卻比原計(jì)劃效果要好。”這樣的言論簡(jiǎn)直令人目瞪口呆?？偨y(tǒng)要么是十分健忘，要么是在奧巴馬醫(yī)改問(wèn)題上再一次嚴(yán)重扭曲了事實(shí)。在我們看來(lái)，奧巴馬總統(tǒng)此前就起醫(yī)改法案提出了五項(xiàng)承諾，而現(xiàn)如今這五個(gè)承諾都沒(méi)有達(dá)到及格標(biāo)準(zhǔn)。而且根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室的預(yù)測(cè)，奧巴馬醫(yī)改的完成度最差只達(dá)到了50%，最好也只完成了88%。如果總統(tǒng)原本對(duì)他法案的預(yù)期結(jié)果就是這種凄涼局面，那他在五年前就應(yīng)該告訴我們。

          奧巴馬醫(yī)改的承諾目標(biāo)是什么？

          總統(tǒng)在奧巴馬醫(yī)改問(wèn)題上做出了五個(gè)最為重大顯著的承諾，我們就首先從這里開始。

          承諾一：全民覆蓋

         2007年6月23日，當(dāng)時(shí)還是總統(tǒng)候選人的奧巴馬說(shuō)：“在我總統(tǒng)第一個(gè)任期結(jié)束之前，我會(huì)推動(dòng)全民醫(yī)療衛(wèi)生保健法案獲得通過(guò)，而這個(gè)法案中的醫(yī)保計(jì)劃可以惠及每一個(gè)美國(guó)人。”讓我們根據(jù)疑罪從無(wú)的原則，假定總統(tǒng)所說(shuō)的“美國(guó)人”不包括560萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)保的非法移民（美國(guó)共有大約1100萬(wàn)非法移民，其中51%沒(méi)有醫(yī)保）。因?yàn)楦鶕?jù)奧巴馬醫(yī)改的設(shè)計(jì)方案，新的醫(yī)保計(jì)劃從來(lái)就沒(méi)打算將他們包含在救助范圍之內(nèi)。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室最新的預(yù)測(cè)（2014年4月）顯示，即便奧巴馬醫(yī)改在2017年完成全面落實(shí)，它也僅能覆蓋非老年人口的92%（65歲以以上的老年人已經(jīng)由Medicare計(jì)劃覆蓋）。當(dāng)然，這其中不包括那些非法移民。這一數(shù)字看起來(lái)是挺令人印象深刻，可是當(dāng)你發(fā)現(xiàn)84.7%的非老年人口在2009年3月就已經(jīng)被醫(yī)保覆蓋時(shí)，你就不這么認(rèn)為了。要知道，奧巴馬醫(yī)改可是在那整整一年之后才獲得立法通過(guò)的。簡(jiǎn)言之，總統(tǒng)宣誓就職后，他的奧巴馬醫(yī)改法案僅僅能將此前不在醫(yī)保范圍中48%的人拉進(jìn)醫(yī)保體系內(nèi)。也許總統(tǒng)的母校哥倫比亞大學(xué)采用的是一種寬松的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但是在其他絕大多數(shù)大學(xué)，任何學(xué)生在考試中僅獲得了48%的分?jǐn)?shù)都會(huì)掛科的。

          承諾二：不再對(duì)中產(chǎn)階級(jí)增加新的稅收

          2008年9月12日，總統(tǒng)候選人奧巴馬承諾：“根據(jù)我的計(jì)劃我許下堅(jiān)定的承諾，那些年收入少于25萬(wàn)美元的家庭不會(huì)面臨任何形式的稅收增長(zhǎng)。無(wú)論是所得稅、工資稅、資本收益稅還是任何其他稅種，都不會(huì)增加征稅。”根據(jù)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室和稅收聯(lián)合委員會(huì)的官方估算，眾議院籌款委員會(huì)計(jì)劃奧巴馬醫(yī)改將會(huì)在2013年到2020年中為國(guó)家增加1.058萬(wàn)億美元的聯(lián)邦收入。這筆錢中僅有30%來(lái)自于那些年收入超過(guò)20萬(wàn)美元的個(gè)人或者年收入低于25萬(wàn)美元家庭所繳納的稅收。其余的70%則由其他收入階層的家庭共同承擔(dān)。稅收政策中心數(shù)據(jù)表明，其他收入階層的家庭所繳納稅款所占聯(lián)邦稅收收入的比例不超過(guò)50%。所以，如果我們大方地假定這些家庭在用于醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療設(shè)備制造商和制藥企業(yè)費(fèi)用的稅收中也承擔(dān)類似的比例（國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室表示這些費(fèi)用要通過(guò)稅收轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者），那么奧巴馬醫(yī)改還會(huì)面臨至少35%的資金缺口。而這些錢，最終也只能由剛剛達(dá)到中產(chǎn)水平或者還不足中產(chǎn)收入的家庭承擔(dān)。所以很明顯，這個(gè)承諾也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，總統(tǒng)又一次不及格了。

         承諾三：年度保險(xiǎn)費(fèi)用下降2500美元

         2008年6月5日，總統(tǒng)候選人奧巴馬說(shuō)：“對(duì)于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)家庭而言，我們會(huì)努力降低其年度保險(xiǎn)費(fèi)用。每年最多可以幫其節(jié)省2500美元。這個(gè)目標(biāo)在我第一個(gè)任期結(jié)束前就可以完成。”奧巴馬先后重復(fù)了14次這個(gè)承諾，最近一次是在2012年7月16日的競(jìng)選演說(shuō)上。一位曾經(jīng)幫助核算原始數(shù)據(jù)的顧問(wèn)公開表示，每個(gè)家庭的保險(xiǎn)費(fèi)用將會(huì)降低2500美元的表述是“誤述”。奧巴馬醫(yī)改最初的計(jì)劃是幫助每個(gè)家庭在醫(yī)療支出方面減少最多2500美元的費(fèi)用。我們?cè)俅螆?jiān)持疑罪從無(wú)原則，將其承諾中的保險(xiǎn)費(fèi)下降目標(biāo)更換成醫(yī)療保健支出下降，并給總統(tǒng)完整的12年時(shí)間（而不是其參選期間冒進(jìn)的“第一個(gè)任期結(jié)束前”）去完成目標(biāo)。 即便我們把標(biāo)準(zhǔn)放的如此寬松，所有現(xiàn)有的證據(jù)還是都表明他的承諾是虛假的：根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)和健康研究與教育信托基金《年度雇主健康福利調(diào)查》，雇主繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)年增長(zhǎng)率甚至都沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)間斷性下降，而是不斷上升。相比承諾，奧巴馬醫(yī)改法案在這個(gè)問(wèn)題上的成績(jī)肯定還是不及格了。來(lái)源：奇點(diǎn)網(wǎng)

承諾四：赤字不會(huì)增加

2009年9月9日，奧巴馬總統(tǒng)承諾：“我不會(huì)簽署任何可能增加赤字的計(jì)劃。”可是，奧巴馬醫(yī)改法案毫無(wú)疑問(wèn)的增加了赤字。以下是幾個(gè)證據(jù)：

· 雖然國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室制定的計(jì)劃是在頭十年內(nèi)減少赤字，但是眾議院保羅·瑞恩在2010年2月雄辯而明確的表示，這份計(jì)劃中充滿了“噱頭和欺騙”（比如計(jì)算了十年的收入，卻只計(jì)算了六年的支出）。

· 2010年6月，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室前主任道格拉斯·霍爾茲-伊肯和研究分析家邁克爾·拉姆拉使用更現(xiàn)實(shí)的假設(shè)做出了一份更準(zhǔn)確的評(píng)估。他們說(shuō)：“新的改革法案在未來(lái)十年內(nèi)會(huì)增加超過(guò)5000億美元的赤字，而在之后的十年內(nèi)，增加的赤字規(guī)模將達(dá)到接近1.5萬(wàn)億美元。”

· 2012年4月，Medicare項(xiàng)目公共受托人查爾斯·布拉豪斯在一份文件中說(shuō)的更進(jìn)一步。他表示，奧巴馬醫(yī)改將在2012到2021年間為美國(guó)增加3400億美元的赤字，而這一數(shù)字最高可達(dá)5300億美元。這份文件中部分常規(guī)假設(shè)和推論一直被國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室的分析人士引用，用來(lái)反駁否定實(shí)際的醫(yī)改法案。

· 2013年2月，美國(guó)政府問(wèn)責(zé)局放棄了國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室在制定原始奧巴馬醫(yī)改法案時(shí)被迫采用的財(cái)務(wù)情況，轉(zhuǎn)而采用了一種更為現(xiàn)實(shí)的財(cái)務(wù)情況進(jìn)行分析。他們認(rèn)為，《平價(jià)醫(yī)療法案》將在未來(lái)75年中為美國(guó)增加6.2萬(wàn)億美元（以2011年美元價(jià)值計(jì)算）的赤字。

· 2014年10月，參議院預(yù)算委員會(huì)的共和黨人（奧巴馬為民主黨）做出的一份新分析表明，即便采用國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室不切實(shí)際的分析辦法，奧巴馬醫(yī)改在未來(lái)十年內(nèi)還是會(huì)增加1310億美元的赤字。

我想你應(yīng)該聽(tīng)煩了。不過(guò)，這個(gè)承諾也沒(méi)及格。

承諾五：如果你喜歡，你可以保留你的醫(yī)保計(jì)劃

2009年6月15日，奧巴馬總統(tǒng)承諾：“如果你喜歡自己的醫(yī)保計(jì)劃，那你可以保留之。無(wú)論如何，沒(méi)人能搶走它。”總統(tǒng)先后三次做出了類似形式的承諾。2013年12月11日，非團(tuán)體政策因?yàn)椴环蠆W巴馬醫(yī)改的覆蓋標(biāo)準(zhǔn)而被取消，結(jié)果就是大約600萬(wàn)美國(guó)人失去了醫(yī)保覆蓋。蘭德公司預(yù)測(cè)，1770萬(wàn)本應(yīng)在2016年具有非集團(tuán)醫(yī)保計(jì)劃的美國(guó)人沒(méi)有享受到奧巴馬醫(yī)改的福利，而只有20萬(wàn)人保留了自己原有的醫(yī)保計(jì)劃。同樣，雇主支付大部分保費(fèi)的醫(yī)保計(jì)劃有一年遲延和緩沖，但很多人仍會(huì)面臨其享受的雇主支付醫(yī)保逐漸被取消的局面。

究竟有多少人因?yàn)楣椭鞣艞壎鴵p失雇主支付醫(yī)保計(jì)劃？這一數(shù)字的預(yù)估值差距比較大。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室的數(shù)據(jù)是1100萬(wàn)人，Medicare精算師的分析是1400萬(wàn)人，勒溫集團(tuán)的預(yù)測(cè)是1720萬(wàn)人。美國(guó)行動(dòng)論壇給出的數(shù)據(jù)最大，達(dá)到了3500萬(wàn)人。PolitiFact網(wǎng)站都將總統(tǒng)的這個(gè)承諾評(píng)為了2013年年度謊言。所以綜上而言，總統(tǒng)再次斬獲一個(gè)不及格。

美國(guó)人民對(duì)奧巴馬醫(yī)改原本的預(yù)期是什么？

當(dāng)然，有人覺(jué)得我們要求總統(tǒng)保證競(jìng)選時(shí)候的承諾能夠?qū)崿F(xiàn)很不公平，畢竟每個(gè)人在政治選舉中都會(huì)進(jìn)行一定程度的“夸大”。而且醫(yī)改法案也不是總統(tǒng)自己制定的，而是由委員會(huì)在南希·佩洛西和哈里·里德的強(qiáng)力指導(dǎo)下擬定的。因此，用總統(tǒng)的承諾作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判去法案似乎是有點(diǎn)不公平。好吧，那換個(gè)辦法：我們來(lái)看看立法者在投票時(shí)對(duì)該法案有著怎樣的合理期待。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室負(fù)責(zé)預(yù)測(cè)醫(yī)保覆蓋和支出的影響，而這絕對(duì)是參議院和眾議院議員在投票前關(guān)注的核心問(wèn)題。最終，國(guó)會(huì)以微弱優(yōu)勢(shì)通過(guò)了奧巴馬醫(yī)改法案。此前我們說(shuō)過(guò)，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室因?yàn)榻档统嘧值挠?jì)劃給自己獲得了加分，可是這僅僅是他們被迫根據(jù)不切實(shí)際的預(yù)算假設(shè)得出的方案。

所以，我們把目光集中在政府機(jī)關(guān)現(xiàn)在極力宣傳的奧巴馬醫(yī)改的優(yōu)點(diǎn)：未被醫(yī)保覆蓋的人數(shù)總量下降。

根據(jù)五個(gè)不同的調(diào)查，未被醫(yī)保覆蓋人數(shù)的總量已經(jīng)下降了950萬(wàn)到1060萬(wàn)。利用這個(gè)范圍的兩個(gè)極限值，我們可以簡(jiǎn)單直接的得出醫(yī)改法案實(shí)際效果的最好情況和最差情況。接著，我們將其與國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室當(dāng)初制定的計(jì)劃和預(yù)測(cè)（對(duì)奧巴馬醫(yī)改能降低未被醫(yī)保覆蓋人數(shù)的期待）對(duì)比。

對(duì)比結(jié)果并不令人滿意。2010年3月，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室在法案獲得通過(guò)前給出了他們的期待。與這個(gè)相比，奧巴馬醫(yī)改最好情況下也僅能在2014年降低56%的未被醫(yī)保覆蓋人口總量。我們學(xué)術(shù)生涯所有的考試似乎都是60分及格，因此總統(tǒng)的醫(yī)改顯然沒(méi)能過(guò)線。當(dāng)然，最高法院判定Medicaid規(guī)定具有無(wú)意識(shí)強(qiáng)制性后，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室降低了其預(yù)期。可是當(dāng)奧巴馬醫(yī)改頒布之時(shí)，總統(tǒng)和國(guó)會(huì)中的民主黨人原本計(jì)劃無(wú)視各個(gè)州的意愿，強(qiáng)迫他們?nèi)繑U(kuò)張Medicaid計(jì)劃。那時(shí)，他們傲慢的假定這個(gè)規(guī)定是符合憲法的，但絕沒(méi)有預(yù)料到最高院會(huì)通過(guò)判決裁定Medicaid屬于可選擇性的擴(kuò)展項(xiàng)目。所以，根據(jù)我們對(duì)立法者頒布這個(gè)誤入歧途的法案時(shí)預(yù)期的合理推斷，奧巴馬醫(yī)改還是可悲的失敗了。

更令人震驚的是，奧巴馬醫(yī)改都沒(méi)能達(dá)到國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室給出的最低預(yù)期（而這一預(yù)期已經(jīng)非常低了）。2010年，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室希望奧巴馬醫(yī)改能減少1900萬(wàn)美國(guó)未被醫(yī)保覆蓋人口。而到了2014年4月，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室的分析師發(fā)現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改實(shí)際上僅僅減少了1200萬(wàn)未被醫(yī)保覆蓋人口。相比原定計(jì)劃，實(shí)際效果僅完成了63%的目標(biāo)。最好的情況下，奧巴馬醫(yī)改完成了原定計(jì)劃的88%，這樣的表現(xiàn)能獲得一個(gè)B的成績(jī)。最差的情況下，奧巴馬醫(yī)改僅能完成目標(biāo)的79%，也就是能獲得一個(gè)C的成績(jī)。

總統(tǒng)原本肯定打算只獲得一個(gè)D的成績(jī)就滿足。在這種情況下，奧巴馬醫(yī)改的確效果“超過(guò)預(yù)期”，我只能送上祝賀了?？墒侨绻偨y(tǒng)的預(yù)期原本就這么差，那么真希望他能在2010年的時(shí)候就告訴我們。相比于奧巴馬五個(gè)根本沒(méi)完成的承諾，2010年的時(shí)候我們完全可以選擇其他幾個(gè)更加危機(jī)且重要的事情。比如：

· 雖然Medicaid計(jì)劃未能達(dá)到“既定”的擴(kuò)張目標(biāo)，可是2014年前三季度中，人們?cè)趭W巴馬醫(yī)改法案中收獲的醫(yī)保收益89%來(lái)自于Medicaid計(jì)劃。這比2010年3月時(shí)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室和其他任何政策制定者預(yù)期的數(shù)據(jù)都要高。如果人們知道89%的新未被醫(yī)保覆蓋人群最最終要享受Medicaid計(jì)劃，還會(huì)有人認(rèn)為我們的法案會(huì)獲得通過(guò)嗎？

· 國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室最終發(fā)現(xiàn)，2024年時(shí)，法案會(huì)導(dǎo)致全國(guó)全日制工作崗位減少250萬(wàn)個(gè)。芝加哥大學(xué)的勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱西·馬利根估計(jì)，法案的影響可能更大：崗位縮減量會(huì)達(dá)到400萬(wàn)。而且，我們有充足理由相信他的估計(jì)還很保守。這一結(jié)果也是“預(yù)期成果”？如果不是，那么當(dāng)初民主黨人通過(guò)法案可真不是明智之舉。

美國(guó)是一個(gè)自由國(guó)度?？偨y(tǒng)和其支持者有權(quán)相信他們對(duì)于奧巴馬醫(yī)改所期待的一切?？墒歉鶕?jù)現(xiàn)有證據(jù)來(lái)看，我相信很多人都知道為什么我們認(rèn)為總統(tǒng)對(duì)于其醫(yī)改美好的估計(jì)是完全錯(cuò)誤的。而且，我們認(rèn)為用一種更明智的以病人為核心的解決方案代替奧巴馬醫(yī)改才是當(dāng)務(wù)之急。