來源：賽柏藍(lán)器械

近日，河南醫(yī)保局召開全省醫(yī)?；痫w行檢查啟動會。會上強(qiáng)調(diào)，把開展飛行檢查作為清除歷史積弊“大掃除”、筑牢基金安全“防火墻”的重要舉措抓好抓實，聚焦醫(yī)保基金管理領(lǐng)域損害群眾利益突出問題，斬斷“利益鏈”、破除“關(guān)系網(wǎng)”。

會議要求，開展飛行檢查重點把握好三個原則，包括聚焦定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等存在的突出問題深挖細(xì)查、盯住不放；堅持大數(shù)據(jù)篩查先行，靶向確定被檢地區(qū)、被檢對象和疑點問題線索；加強(qiáng)檢查后續(xù)整改規(guī)范，舉一反三加強(qiáng)風(fēng)險排查。

上述原則已在2024醫(yī)保監(jiān)管行動中充分體現(xiàn)。根據(jù)國家醫(yī)保局《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2024年查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。

除河南外，寧夏、河北、黑龍江、福建等地均已官宣啟動省級飛檢，遼寧也將于今年6-10月底，對全省12市（不包括本溪、鐵嶺市）直插現(xiàn)場開展檢查。

與此同時，根據(jù)國家醫(yī)保局部署，國家級飛檢也已于今年4月啟動，針對今年1-3月各地自查自糾情況進(jìn)行抽查、復(fù)查。

相較以往，2025年醫(yī)保自查自糾工作范圍更廣，在心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域。

“嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管”被正式寫入2025年政府工作報告。在去年高壓監(jiān)管基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保飛檢監(jiān)管手段將迎來更進(jìn)一步升級。

河南會上提到，對主觀惡意明顯、涉案金額巨大、造成惡劣社會影響的欺詐騙保案件，要及時移交相關(guān)問題線索，依法從嚴(yán)從重處理。

4月初，國家醫(yī)保局等九部門聯(lián)合召開，全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署推進(jìn)會，強(qiáng)調(diào)要堅持問題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。

根據(jù)國家和各地通知，本輪醫(yī)保飛檢通過“四不兩直”方式開展，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場。據(jù)悉，浙江、湖南等地也針對多家醫(yī)院啟動夜間突擊檢查，在進(jìn)一步提高檢查準(zhǔn)確度的同時，也對尚未完成自查自糾對定點單位形成震懾。

檢查對象抽取也更加靈活。遼寧省級飛檢方案中提到，檢查組按照全省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治要求，綜合考慮2025年檢查重點領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報以及大數(shù)據(jù)篩查等因素指定或隨機(jī)抽取。

具體到個人也是近年醫(yī)保監(jiān)管的重要體現(xiàn)。今年1月國家醫(yī)保局印發(fā)通知，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員“駕照式”計分，醫(yī)保誠信檔案將伴隨其整個職業(yè)生涯。

河北和遼寧的飛檢方案中還均將參保人新增列入檢查范圍，目前已實現(xiàn)基金使用主體全覆蓋。

此外，多項檢查疊加開展也出現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管中。根據(jù)《上海市醫(yī)療保障局2025年度行政執(zhí)法檢查計劃》，上海醫(yī)保行政執(zhí)法檢查分為日常檢查和專項檢查，前者選取6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后者選取32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查頻次每年1次，檢查方式為實地現(xiàn)場檢查。

醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性也同步增強(qiáng)，以檢查組團(tuán)隊配置為例，根據(jù)河北省級飛檢方案，檢查組包括綜合管理人員、行政執(zhí)法人員以及醫(yī)學(xué)、財務(wù)、信息技術(shù)等專業(yè)人員。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)極為龐雜，醫(yī)保部門正在通過引入第三方專業(yè)團(tuán)隊來提升監(jiān)管能效，云南、江蘇、青海等多地醫(yī)保局已啟動或完成相關(guān)項目招標(biāo)。

從招標(biāo)內(nèi)容來看，第三方團(tuán)隊需指派數(shù)名技術(shù)數(shù)據(jù)分析人員跟班檢查，并針對檢查結(jié)果分析問題存在的原因，提出檢查結(jié)論及整改建議，以及出具檢查數(shù)據(jù)分析報告等。

借助手段協(xié)同發(fā)力，醫(yī)保監(jiān)管已步入全面精細(xì)化時代，今年醫(yī)保飛檢將更加不留死角。