江西省醫(yī)療保障局

關于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）》的通知

贛醫(yī)保字〔2023〕32號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)藥機構：

為規(guī)范和改進醫(yī)療服務項目醫(yī)保支付管理工作，保障我省參保群眾醫(yī)療服務價格項目使用需求，根據(jù)《江西省醫(yī)療保障局關于做好醫(yī)療服務價格項目醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕30號）要求，我局制定了《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）》（以下簡稱《項目目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關事項通知如下。

一、調(diào)整制定《項目目錄》，是貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革決策部署的重要舉措，對促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平具有重要意義。各級醫(yī)療保障部門要統(tǒng)一思想，提高認識，認真做好《項目目錄》的組織實施工作。

二、《項目目錄》采取準入法確定，適用于我省基本醫(yī)療保險和生育保險，是基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付參保人員醫(yī)療服務項目費用以及強化管理的政策依據(jù)。醫(yī)保醫(yī)療服務項目費用經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，超過基本醫(yī)保年度封頂線或達到大病保險起付線的，依參保人員身份分別納入職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險等補充醫(yī)療保險范圍按規(guī)定支付。

三、各級醫(yī)療保障部門應嚴格執(zhí)行《項目目錄》，遵循《項目目錄》規(guī)定的“項目名稱”“項目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”“計價單位”“說明”“支付類別”“備注”，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)醫(yī)療服務項目，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)醫(yī)療服務項目的支付類別或設立醫(yī)保支付標準。

參保人使用“甲類”醫(yī)療服務項目，以項目價格為基準，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付類別及分擔辦法支付；使用“乙類”醫(yī)療服務項目，以項目價格為基準，按基本醫(yī)療保險規(guī)定，先由參保人先行自付10%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔辦法支付。

四、建立和規(guī)范《項目目錄》動態(tài)調(diào)整機制。及時根據(jù)醫(yī)療科學技術發(fā)展和我省醫(yī)療保險基金運行情況，結合參保群眾需求和臨床實際需要，按規(guī)定進行動態(tài)調(diào)整更新及年度維護。建立醫(yī)療服務項目使用監(jiān)測制度，對費用高、用量大的醫(yī)療服務項目進行重點監(jiān)控和分析，確?；鸢踩?。如遇國家有關政策調(diào)整，及時按相關要求進行動態(tài)調(diào)整。

五、各級醫(yī)療保障部門要結合《項目目錄》管理規(guī)定以及相關部門制定的操作規(guī)范、臨床診療指南等，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，采取措施促進定點醫(yī)療機構合理檢查、合理治療，不斷完善醫(yī)療服務項目費用審核辦法，嚴格醫(yī)療服務項目費用支付管理，將定點醫(yī)療機構執(zhí)行使用《項目目錄》情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍。

六、《項目目錄》自2023年12月1日起正式執(zhí)行，我省其他與本文件不一致的醫(yī)保醫(yī)療服務項目支付政策自2023年12月1日起同時廢止。《項目目錄》執(zhí)行過程中，要加強管理，健全工作機制，確保政策落地見效；強化政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期；遇有重大問題及時向省醫(yī)療保障局報告。

附件：江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）

江西省醫(yī)療保障局

2023年10月25日

《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）》政策解讀

為規(guī)范和改進醫(yī)療服務項目醫(yī)保支付管理工作，保障我省參保群眾醫(yī)療服務價格項目使用需求，根據(jù)《江西省醫(yī)療保障局關于做好醫(yī)療服務價格項目醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕30號）要求，近日，江西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）》（贛醫(yī)保字〔2023〕32號），現(xiàn)解讀如下：

一、江西省醫(yī)保醫(yī)療服務項目支付管理目錄調(diào)整工作思路和目標是什么?

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記考察江西重要講話精神，全面貫徹黨的二十大和省第十五次黨代會、省委十五屆四次全會精神，按照國家醫(yī)療保障局的工作部署要求，堅持以人民健康為中心，始終堅持“保基本”的功能定位，推動江西醫(yī)療服務項目醫(yī)保支付管理工作走在前、勇爭先、善作為。發(fā)揮體制優(yōu)勢、政策優(yōu)勢，釋放改革紅利，努力使我省醫(yī)保醫(yī)療服務項目目錄結構更加合理優(yōu)化、管理更加科學規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，讓廣大參保人員得到更多實實在在的醫(yī)保改革實惠。

二、本次醫(yī)保醫(yī)療服務項目支付管理目錄調(diào)整范圍有哪些?

本次通過實施醫(yī)療服務項目支付管理目錄“提質(zhì)擴面”，共將4369項醫(yī)療服務項目納入我省醫(yī)保支付范圍，其中甲類3009項，乙類1360項。一是建立了醫(yī)療服務項目支付管理目錄動態(tài)調(diào)整機制。支持全省定點醫(yī)療機構將質(zhì)量安全可靠、臨床價值高、參保群眾急需的等反映醫(yī)療技術水平更新進步的醫(yī)療服務項目按程序申報納入我省醫(yī)保支付范圍，實行動態(tài)受理、動態(tài)評審。將192個新增申報醫(yī)療服務項目動態(tài)評審納入了醫(yī)保支付范圍，如“電子耳蝸植入術”“肢體腫瘤切除重建翻修術”等。二是支持國家區(qū)域醫(yī)療中心建設引進醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍。已將我省7家國家區(qū)域醫(yī)療中心幫扶的心血管科、呼吸科、神經(jīng)科、腫瘤科、中醫(yī)科等10個臨床科室涉及的1652項醫(yī)療服務項目納入我省醫(yī)保支付范圍，其中甲類996項，乙類656項。三是優(yōu)化醫(yī)療服務項目支付類別。為體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，我省今年對贛州和在昌省直醫(yī)療機構調(diào)價的155個手術類項目、84個治療類項目和23個中醫(yī)類項目，共計262個醫(yī)療服務項目，由乙類支付調(diào)整為甲類支付。

三、本次醫(yī)保醫(yī)療服務項目支付管理目錄調(diào)整是否影響醫(yī)保基金安全?

我省在醫(yī)療服務項目支付管理目錄調(diào)整上堅持“盡力而為、量力而行”，在全國較早將醫(yī)療服務項目支付管理目錄更新到2023年版。一是牢牢把握“?；?rdquo;的功能定位。醫(yī)保醫(yī)療服務項目的準入、調(diào)整、退出始終堅持對參保群眾看病就醫(yī)急需的醫(yī)療服務項目“應納盡納”，對一些非臨床診療必需、效果不確定的醫(yī)療服務項目以及屬于特需的醫(yī)療服務項目，如各種美容、非功能性整容、矯形手術、減肥、增胖、增高、健康體檢等，我省醫(yī)保均不予支付。二是做好醫(yī)保基金支付管理風險預判。利用醫(yī)保信息平臺大數(shù)據(jù)支持，及時做好政策調(diào)整基金影響測算。經(jīng)測算，我省今年新增納入醫(yī)保支付范圍醫(yī)療服務項目、支付類別由乙類調(diào)整為甲類醫(yī)療服務項目和部分價格調(diào)整同步協(xié)同醫(yī)保支付的醫(yī)療服務項目，預計醫(yī)?；鹈磕暝黾又С龉布s9.64億元，屬于安全可控范圍。三是做到醫(yī)療服務項目目錄和支付管理目錄政策銜接協(xié)同。醫(yī)保醫(yī)療服務項目支付管理與價格管理實行政策銜接，針對部分已淘汰落后、參保群眾使用較少的醫(yī)療服務項目，經(jīng)醫(yī)療服務項目價格管理按規(guī)定廢止后，同步調(diào)出我省醫(yī)保支付范圍。同時，我省將對費用高、用量大的醫(yī)療服務項目進行重點監(jiān)控和分析，確?；鸢踩Ｍ晟浦悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，采取措施促進定點醫(yī)療機構合理檢查、合理治療，不斷完善醫(yī)療服務項目費用審核辦法，嚴格醫(yī)療服務項目費用支付管理，將定點醫(yī)療機構執(zhí)行使用情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍。

四、參保群眾如何知悉醫(yī)療服務項目是否屬于江西醫(yī)保支付范圍？

登錄江西省醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)址（網(wǎng)址：http://ybj.jiangxi.gov.cn/），在“政策法規(guī)”欄目找到《江西省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）〉的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕32號），打開附件《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）》，根據(jù)相關醫(yī)療服務項目的名稱或編碼等查詢對應的醫(yī)保支付政策。定點醫(yī)療機構為參保群眾提供了目錄范圍內(nèi)醫(yī)療服務，我省醫(yī)?？砂匆?guī)定進行支付。

五、本次醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄什么時間執(zhí)行？

《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目支付管理目錄（2023年）》自2023年12月1日零時起正式執(zhí)行。